קטגוריה: סינקינזיס

syn = ביחד
kinesis = תנועות
synkinesis = תנועות לא רצוניות של חלק משרירי הפנים בעת שמנסים להזיז שרירים אחרים.

למשל: עין נסגרת בעת חיוך, לחי מתכווצת בעת סגירת העין, שרירי צוואר מתכווצים בעת חיוך ועוד.

סינקיניזס בדרך כלל נגרם אצל כאלה שההחלמה התעכבה מלהופיע. כלל אצבע הוא שאם חלפו יותר מחודשיים של שיתוק מוחלט, לפני שהתחילה החלמה (הופעת תנועות ראשונות של שרירי הפנים), אז צפוי להתפתח רמה מסויימת של סינקינזיס.

לדוגמא:
אם חלפו 12-15 שבועות של שיתוק מוחלט לפני שהתחילו לחזור תנועות לשרירי פנים, אז בסיכוי גבוה יתפתח גם סינקינזיס. אצל בערך כ-15%  מהחולים בבלס פלסי זה צפוי לקרות. 

מידע נוסף על סינקיניזס בלינק הבא:
https://www.facialpalsy.org.uk/…/pat…/synkinesis-advice/
וגם פה:
https://www.pacificneuroscienceinstitute.org/…/synk…/…

יש קבוצה בינלאומית לאנשים המתמודדים עם סינקיניזס:
Bell's palsy and Synkinesis- Long timers

מה ההבדל בין שני המטופלים הבאים?

למרות שבמבט ראשון נראה שאין הבדל משמעותי בינהם, בפועל ההבדל בינהם הוא תהומי.

הגבר בתמונה נמצא בשלב הראשון של השיתוק, השלב הפלסידי בו הפנים עדיין רפויות לגמרי. רק בהמשך, לאחר שיעבור זמן והעצב יתאושש, יתחילו לחזור אליו התנועות.

לעומת זאת, האישה נמצאת בשלב השלישי של השיתוק, שלב הסינקיניזס. כלומר היא כבר סיימה את ההחלמה הספונטנית והעצבים שלה צמחו מחדש והתחברו לשרירים באופן אבנורמלי וכעת יש לה תנועות פנים סינקינטיות: בזמן שהיא מחייכת, שרירי הצוואר מושכים לה את זווית הפה למטה באופן לא רצוני.

אפשר גם לשים לב שהגבה שלה בצד הפגוע, יותר גבוהה מהצד הבריא, לעומת הגבר שאצלו הגבה בצד בפגוע יותר נמוכה מאשר בצד הבריא.
האישה סובלת מפעילות-יתר של השרירים בעוד הגבר סובל מחוסר פעילות של השרירים. הבדל מהותי.

הגבר נמצא עדיין בשלב האקוטי. הוא צריך כעת לשמור על העין טוב טוב ולחכות שהעצב יתאושש וישתקם באופן ספונטני.
האישה נמצאת בשלב כרוני. אפשרויות הטיפול שיש בפניה בשלב הזה הן:
1. שיקום פיזיותרפי ע"י מטפל שעבר הכשרה בתחום הסינקינזיס.

2. טיפולי בוטוקס ייעודי לסינקינזיס (לא מדובר על בוטוקס "קוסמטי").

3. ניתוחים שונים כמו כריתת שריר ה-DAO או כריתת עצבים באופן סלקטיבי.

תוכנית פעולה הדרגתית לטיפול בשיתוק חלקי
אחרי שחליתם בבלס פלסי או רמזי האנט והתברר לכם שאתם ב-15% שאצלם העצב נפגע קשה מתחילות הרבה שאלות:
מה עושים הלאה? כן או לא בוטוקס? האם כדאי פיזיותרפיה? ואולי בכלל כדאי ניתוח? יש הרבה שאלות וקשה למצוא תשובות טובות.

בדיוק בשביל זה ד"ר הדלוק פיתחה את גישת המדרגות לטיפול בחולים עם החלמה חלקית (כלומר לא למטופלים עם שיתוק מוחלט וכן למטופלים עם סינקינזיס).

לפי הדלוק יש 5 מדרגות שונות שמטופל עם החלמה חלקית צריך להכיר. המדרגות הן לפי סדר הגיוני: מהקל אל הכבד. יש ללכת לפי הסדר של המדרגות ולא לנסות לקפוץ לטיפול מתקדם לפני שניסית קודם טיפול במדרגה נמוכה יותר.

מדרגה ראשונה
פיזיותרפיה לשיקום ואימון מחדש של שרירי הפנים, בהתאם לעקרונות הסדנה שהועברה בחיפה. יש לנו מספר פיזיותרפיסטים בארץ שעברו הכשרה בשיטה בנישה הזו.

מדרגה שניה
אם פיזיותרפיה לבדה לא הספיקה לכם, אפשר להמשיך לטיפולי בוטוקס שמטרתם להחליש את הסינקיניזס

מדרגה שלישית
אם פיזיותרפיה ובוטוקס לא הביאו לתוצאות מספיק טובות, אפשר להמשיך לניתוחים קטנים שלא דורשים אישפוז בבית חולים והם למעשה מבוצעים במשרד שלה (כמו ללכת לשיננית). הניתוח הנפוץ בקטגוריה הזו הוא הסרת שריר ה-DAO (הניתוח שמיכל אנסקי עשתה). קיים ניתוח נוסף שנקרא הסרת DLI אבל הוא קצת פחות נפוץ.

מדרגה רביעית
אם פיזיו + בוטוקס + DAO לא עזרו עד כה להגיע לתוצאות רצויות, האפשרות הבאה היא ניתוח selective denervation (נקרא גם selective neurolysis). זה ניתוח שמטרתו לגזום עצבים שצמחו והתחברו לשרירים לא נכונים שמפריעים לחיוך. זה לא ניתוח שבו משתילים עצב או שריר אלא רק גוזמים עצבים שמפריעים לתנועות תקינות.

מדרגה חמישית
אם כל ארבעת המדרגות הקודמות, עדיין לא הביאו לתוצאה הרצויה, השלב הבא הוא להשתיל את שריר הגרציליס (gracilis). זהו שריר שלוקחים מהרגל ומשתילים בפנים כדי להצליח לייצר חיוך משמעותי יותר.

לחצו כאן כדי לקרוא מכתב סיכום שדוקטור הדלוק רשמה עבור מטופל ישראלי עם סינקינזיס. במכתב היא מתארת את חמשת המדרגות הנ"ל.

לפניכם מוצגים מספר סרטונים אשר מסבירים מצוין כיצד אפשר לטפל בשאריות כמו סינקיניזס ושיתוק חלקי לאחר החלמה לא מלאה משיתוק פנים.

בסרטון הראשון מופיעה גם הפיזיותרפיסטית מארה רובינסון שהעבירה את סדנת ההכשרה של אוניברסיטת חיפה.

יש כל מיני סוגי סינקיניזס. אחד הנפוצים הוא החיבור בין העין לבין הפה.
במצב זה, אי אפשר למצמץ מבלי להזיז בו זמנית את הפה בצד שנפגע.
גם כאשר סוגרים את העין בלילה, הפה מושך ולא נח כל הלילה.
מעבר לעניין האסתטי, שריר כזה שעובד ללא הפסקה, מתעייף ומתקצר ומרגיש תפוס. זה בתורו גם גורם לעיתים קרובות לכאב פנים וחוסר נוחות פיזי כרוני אשר מלווה אנשים עם סינקיניזס כזה.

לחצו על התמונה למטה כדי לראות את סרטון הדגמה של מספר שניות.

מדוע זה קורה?
כ-15% מהחולים בבלס פלסי סובלים מנזק עצבי מדרגה 2 (למרות שקיבלו טיפול תרופתי). במקרה כזה, העצבים צריכים לגדול מחדש כדי להתחבר לשרירים. לעיתים קרובות נוצרים חיבורים לא רגילים בין העצבים לבין השרירים. במקרה הזה נוצר חיבור בין העין לבין הפה כך שכל פעם שהמוח שולח פקודה לעין, היא מגיעה גם לפה ומזיזה אותו באופן בלתי רצוני.

לחצו על התמונה כדי לראות סרטון קצר שמדגים סינקינזיס בין עין לבין הפה:

בחודש מרץ 2021, כ- 180 פיזיותרפיסטים וקלינאי תקשורת ישראלים עברו הכשרה בפרקטיקת הטיפול העדכנית והמקובלת בעולם אשר נקראת Facial Retraining (נקראת גם Neuromuscular Retraining). ההכשרה הועברה ע“י המומחית Mara Robinson בשיתוף עם אוניברסיטת חיפה.

ההמלצה שלנו למטופלים היא לוודא שאתם מטופלים אצל פיזיותרפיסט או קלינאי תקשורת אשר עבר הכשרה ספציפית בתחום שיקום עצב הפנים. חשוב לדעת שטיפול אצל כל מטפל אחר שלא עבר הכשרה מקצועית בנישה הזו יכול אף להחמיר תופעות קשות כמו סינקיניזס.

בפרט, להחלמה טיפוסית מפציאליס פריפרי נוטים להיות שלבים ושונים ויש לתת טיפול שונה לכל אחד מהשלבים, וגם לדעת מאיזה טיפול חשוב להימנע.

מידע נוסף על השלבים השונים ועקרונות הטיפול לכל שלב אפשר למצוא בלינק הבא.

מידע נוסף על פיזיותרפיה ייעודית לשיקום מפגיעה של עצב הפנים ניתן למצוא בלינק הבא.

הדגמה של מטופלים שעברו טיפול כזה ניתן למצוא בלינק הזה.

לרשימת פיזיותרפיסטים ישראלים אשר עברו ההכשרה בטיפול בפציאליס מטעם ארגון FTS International – לחצו פה.

להלן סרטון המציג "לפני ואחרי" טיפול פיזיותרפי ע"י מומחית לשיקום עצב הפנים:

אפשרות נוספת היא לפנות לאנשי מקצוע בחו“ל כדי לקבל טיפול כזה דרך Zoom. המטפלות הבאות הן מקצועניות בתחום, כולן בעלות ניסיון עשיר, כולל פרסומים אקדמיים, עובדות בשילוב עם מנתחים ומבינות גם בבוטוקס לשרירי הפנים אשר משלים את הטיפול שלהן.

מרפאות בוטוקס רפואי לטיפול בעצב הפנים:

1. חיפה.
   https://hospitals.clalit.co.il/…/ParkinsonClinic.aspx
   טלפון המרפאה להפרעות תנועה בבית חולים "כרמל":
   04-8250476
2. תל השומר:
   https://www.sheba.co.il/%D7%94%D7%9E%D7%9B%D7%95%D7%9F…
3. תל אביב – איכילוב:
   https://www.tasmc.org.il/…/Rehabilitation/Pages/botox.aspx
   טלפון ישיר למרפאת הפציאליס באיכילוב: 03-6973447
4. באר שבע:
   https://hospitals.clalit.co.il/…/Pages/neuroclinic.aspx
5. חדרה – הלל יפה: עדכון לתאריך 20.05.2020 – ד"ר ריבר, מנהל המרפאה יוצא לשנת לשנת חופש ולכן לא תהיה קבלת מטופלים חדשים לשנה זו.
   https://hy.health.gov.il/?CategoryID=1039
6. מרפאת הפרעות תנועה אסותא אשדוד:
   https://www.assutaashdod.co.il/…
7. מחלקת הפרעות תנועה של בית חולים וולפסון, חולון:
   https://www.wolfson.org.il/?CategoryID=180&ArticleID=534

לא מדובר על בוטוקס אסתטי. זהו בוטוקס רפואי להקלה על טיקים, סינקיניזס ועוד הפרעות עצביות הנגרמים לאחר החלמה חלקית משיתוק עצב הפנים.
שימו לב: יש מרפאות בוטוקס נוספות בארץ והרשימה הנ"ל היא חלקית.

כל מי שסובל מפגיעה כרונית בעצב הפנים/סינקיניזס זכאי לקבל את השירות הזה בחינם ע"י קופת החולים.

מה התהליך שיש לעשות?
יש לגשת לנוירולוג קופת החולים ולבקש הפניה לאחת המרפאות הנ"ל. לאחר מכן שולחים במייל את ההפניה למרפאת הבוטקוס שבחרתם. הם יצרו אתכם קשר וישלחו לכם זימון לתור עתידי. את הזימון שולחים בחזרה לקופת החולים כדי לקבל טופס התחייבות.

להלן הדגמה של מטופלת שיש לה סינקינזיס.
בצד שמאל – לפני בוטוקס. צד ימין – לאחר בוטוקס. למידע נוסף על השרירים הספציפיים בהן הזריקו לה בוטוקס – לחצו כאן.

הנה דוגמא לשיפור נהדר שאפשר להשיג עם בוטוקס:

‎תרשים לקראת טיפול בוטוקס לסינקיניזס

מומלץ להדפיס אחד כזה לקראת כל ביקור במרפאת בוטוקס כדי שתוכלו לבקש מהרופא שייסמן את לכם את נקודות ההזרקה ואת המינון בכל נקודה.
זה יכול לשמש לכם לצורך מעקב לפעמים הבאות כדי שתוכלו להבין מה עובד לכם יותר טוב ומה פחות טוב.
כמו כן זה גם מאפשר "שפה משותפת" עם הרופא לגבי הפרצוף שלכם.

שימו לב: הניתוח מיועד לאנשים עם החלמה חלקית וסינקינזיס ולא לאנשים עם שיתוק מוחלט.

פרוצדורת ה- DAO מבוצעת עם הרדמה מקומית של חלק מהפה. זה אמור לקחת 15-30 דקות סה"כ. במהלך הפרוצדורה מסירים את שריר ה-DAO אשר מגביל את החיוך לחלק מהאנשים הסובלים מסינקיניזס.

בבוסטון הניתוח עולה בערך 3500 דולר וחברות הביטוח הפרטי יודעות לכסות אותו.

בישראל אפשר לבצע את הניתוח במרפאת עצב הפנים של ד"ר טל קאופמן או במרפאה של ד"ר יותם שקדי וכן במרפאת עצב הפנים באיכילוב.

• כדי ליצור קשר עם מטופלים ישראלים שעברו את הניתוח, ואפילו קיבלו מימון מלא מחברת הביטוח שלהם, אפשר להיכנס לקבוצה הבאה – פציאליס, בלס פלסי ושיתוק פנים.
• כדי ליצור קשר עם המון מטופלים משאר העולם שעברו את הניתוח אפשר להיכנס לקבוצה הבאה – Bell's palsy and Synkinesis- Long timers

למידע נוסף על פרוצדורת ה-DAO לחצו פה.

וידאו המתעד את ניתוח ה DAO של מיכל אנסקי

למידע על ההבדל בין ניתוח לכריתת עצבים סלקטיבית לבין הניתוח להסרת ה-DAO לבין – לחץ פה.

הניתוח מיועד לאנשים אשר סובלים מסינקינזיס לאחר החלמה חלקית מפציאליס.
לניתוח זה יש למעשה שלושה שמות שונים אבל כולם מתייחסים לאותו ניתוח בדיוק. השמות הם:

1. Selective Neuroysis
2. Selective Neurectomy
3. Selective Denervation
   

מטרת הניתוח היא לגזום עצבים אשר מפעילים שרירים שפועלים כנגד יצירת החיוך.

מידע נוסף אפשר למצוא בקישור הבא.

הניתוח בוצע לראשונה בישראל בשנת 2022 במרפאה של פרופסור אייל גור וד"ר דניאל קידר. הניתוח מבוצע גם ע"י ד"ר יותם שקדי בבית חולים רמב"ם.

הנה קישור לכתבה שפורסמה בידיעות אחרונות לגבי הניתוח הזה:

במשך שנים רבות אפשר היה לעבור בארה"ב את הניתוח הזה במרפאה של ד"ר הדלוק בבוסטון או במרפאה של ד"ר עזיזדה בלוס אנג'לס. ישנם כמובן מקומות נוספים בארה"ב ששם גם אפשר לבצע את הניתוח הזה.

למידע נוסף על ניתוח לכריתת עצבים סלקטיבית – לחץ פה.

מידע על ההבדל בין ניתוח להסרת ה-DAO לבין ניתוח לכריתת עצבים סלקטיבית – לחץ פה.

לאחרונה נחשפתי לטיפול חדש בשם DAO Resection. זה גם הניתוח שמיכל אנסקי עשתה בבוסטון.

רקע: ה- DAO הוא שריר קטן שאחראי לקפל את צידי הפה כלפי מטה.

מטרת הטיפול היא לתקן את "השפיץ" של החיוך אשר לעיתים פונה מטה במקום למעלה עבור כאלה שהתפתח אצלם סינקיניזס מסוג זה.
בעבר חשבתי שהדרך היחידה לטפל בבעיה הזו היא בעזרת הניתוח המורכב והיקר של selective neurolysis (או בקיצור SN). שמות נוספים לניתוח ה-SN הם:

• Selective Neurectomy
• Selective Denervation

כיום אני מבין שקיימת גם האופציה הזו.

לפי מה שהצלחתי להבין עד כה, ההבדל בין הניתוחים הוא כזה:
1) ב- SN מבצעים את החתך ליד האוזן. ב- DAO מבצעים חתך קטן בחלק הפנימי של הלחי מתוך חלל הפה.
2) ב-SN גוזמים *עצבים* אשר מפריעים לחיוך לעומת ה- DAO שבו מבצעים חתך נקודתי *לשריר* אשר פועל באופן לא רצוי.
3) ה-SN הרבה יותר מורכב ודורש הרדמה מלאה ואשפוז בבית חולים, לעומת ה- DAO שמבוצע במשרד של הרופא ולוקח 15-30 דקות.
4) אני מניח שה-DAO גם הרבה יותר זול מה-SN (ע"פ שמועות זה בערך 5000 דולר).

עובדה נחמדה נוספת: לפני שמחליטים אם בכלל כדאי לבצע את פרוצדורת ה- DAO, עושים זריקה של חומר מאלחש בשם לידוקאין אשר משתק את שריר ה-DAO לכמה שעות ומשיג את התוצאה שהניתוח אמור להשיג כך שהמטופל יכול לדעת באופן מיידי מה יהיו תוצאות הניתוח עוד לפני שהוא מבצע אותו. המטופל גם יכול לבחור "אופציית ביניים" – ולבקש זריקת בוטוקס לשריר הזה כדי לשתק אותו לתקופה של 3 חודשים.

שימו לב שהתמונות למטה הן של DAO ולא של SN.

למידע נוסף ומקורות:
– ניתוח ה-DAO
https://www.facialnervecenter.org/depressor-anguli-oris…

– זריקת לידוקאין ככלי לשיתוק השריר
https://www.metroatlantaotolaryngology.org/…/Weakening…

– שריר ה-DAO בויקיפדיה
https://en.wikipedia.org/wiki/Depressor_anguli_oris_muscle

– ניתוח ה- SN
https://www.facialparalysisinstitute.com/…/selective…/

אצל חלק מהאנשים שחווים החלמה חלקית ישנו סינקינזיס אשר מערב את שריר הפלטיזמה, שריר אשר מכסה כמו סדין את הצד של הצוואר. השריר הזה מושך את השפה כלפי מטה וכאשר הוא עובד בצורה לא תקינה, זה יכול להפריע לחיוך וליצור הפרעה קוסמטית ותפקודית בצוואר. הטיפול המקובל עד כה היה הזרקות בוטוקס כל 3-4 חודשים לשריר, אך כיום קיימת אפשרות נוספת של כריתת השריר. בניתוח קצר בהרדמה מלאה, ניגשים לשריר דרך חתך קטן בצוואר וכורתים מקטע שלו לכל רוחבו.

בארץ ניתן לבצע את הפרוצדורה בבית חולים רמב"ם אצל ד"ר שקדי וגם במרכז לעצב הפנים בבית חולים איכילוב.

מידע נוסף על הניתוח יש כאן